Tularemia

Jest to choroba zakaźna, głównie dziko żyjących gryzoni, rzadziej zwierząt domowych, zaraźliwa dla człowieka przy bezpośrednim kontakcie z chorymi zwierzętami lub ich wydalinami. Charakteryzuje się powstawaniem zmiany pierwotnej w miejscu wprowadzenia zarazka i zajęciem najbliższych węzłów chłonnych. W ciężkich zakażeniach przebiega jako posocznica.

Czynnikiem wywołującym chorobę jest pałeczka Gram-ujemna Fiancisella tularensis, która nie wytwarza zarodników i cechuje się pleomorfizmem. Do hodowli wymaga specjalnych podłoży. Pałeczka jest wrażliwa na działanie środków chemicznych i wysokiej temperatury, jest mało wrażliwa na niską temperaturę; w zbiornikach wodnych może przetrwać kilka miesięcy.
Tularemia jest głównie rozpowszechniona na półkuli północnej. U ludzi występują zachorowania sporadyczne lub ogniska epidemiczne. W Polsce najczęstszym źródłem zakażenia dla człowieka są zające, toteż jest stwierdzana przede wszystkim u myśliwych i członków ich rodzin, u osób stykających się zawodowo ze zwierzętami lub produktami zanieczyszczonymi wydalinami zwierząt oraz u pracowników laboratoriów. Rzadziej przyczyną zakażenia może być zanieczyszczona woda.

Przenosicielem zarazka u zwierząt są stawonogi odżywiające się ich krwią; zakażenie człowieka w ten sposób jest również możliwe. Tularemia nie przenosi się bezpośrednio z człowieka na człowieka.
Zapobieganie polega na zwalczaniu epizoocji wśród zwierząt i przestrzeganiu zasad higieny w styczności z chorymi zwierzętami i ich wydalinami. U osób szczególnie narażonych można stosować szczepienia zapobiegawcze.

Zakażenie występuje najczęściej przez uszkodzone powłoki skórne, rzadziej – spojówki oraz błonę śluzową dróg oddechowych lub przewodu pokarmowego. Namnażanie zarazków odbywa się we wrotach zakażenia, a szczególnie w najbliższych węzłach chłonnych. Na drodze krwionośnej i chłonnej następuje rozsiew do różnych narządów. Najwięcej zarazków stwierdza się w narządach bogatych w układ siateczkowo-śródbłonkowy. Istotą zmian są nacieki zapalne, ziarniniaki i martwica. Lokalizacja wrót zakażenia warunkuje najczęściej postać kliniczną tularemii.
Przebieg kliniczny. Okres wylęgania wynosi 3-5 dni, w przypadkach skrajnych 1-16 dni. W miejscu zakażenia powstaje często zmiana pierwotna w postaci najpierw grudki przekształcającej się w krostę, a następnie w kraterowa- te owrzodzenie. Początek choroby bywa zwykle ostry, z wysoką gorączką, dreszczami, bólem głowy i bólami mięśni, czasem na skórze pojawia się wysypka plamista lub grudkowa. W cięższych postaciach występuje powiększenie śledziony. Zależnie od miejsca wejścia zarazka wyodrębnia się kilka postaci klinicznych tularemii.

  1. Postać wrzodziejąco-węzłowa jest najczęstsza, występuje w zakażeniach skórnych, z widoczną zwykle zmianą pierwotną. Najbliższe węzły chłonne ulegają powiększeniu, są bolesne, skóra nad nimi jest zaczerwieniona, często różowosina. W zapalnych węzłach pojawia się martwica, część z nich ulega zropieniu i samoistnemu przebiciu na zewnątrz.
  2. Postać węzłowa różni się od poprzedniej brakiem zmian w miejscu zakażenia. Przebieg obu postaci jest podobny: od lekkiego, poronnego do ciężkiego, z uogólnieniem się procesu w postaci posocznicy.
  3. Postać oczno-węzłów a występuje w zakażeniach dospojówkowych, najczęściej u pracowników laboratoriów. Zmiana pierwotna w postaci nacieku zapalnego, a następnie owrzodzenia jest umiejscowiona w spojówce oka, mogą tworzyć się owrzodzenia i zbliznowacenia rogówki, występuje ból gałki ocznej i światłowstręt. Objawom tym towarzyszy zawsze bolesne powiększenie okolicznych węzłów chłonnych około usznych, podżuchwowych i szyjnych.
  4. Postać anginowa charakteryzuje się lokalizacją zmiany pierwotnej na migdałku podniebiennym (jedno- lub dwustronnie) wraz z powiększeniem najbliższych węzłów chłonnych.
  5. Postać płucna występuje jako pierwotna w zakażeniach na drodze wziewnej, a wtórna na skutek rozsiewu zarazków w każdej z wymienionych postaci. Postać ta daje obraz śródmiąższowego zapalenia płuc. Początkowo występuje kaszel z odkrztuszaniem plwociny śluzowej, przechodzący w krwioplucie, bóle w klatce piersiowej, duszność i sinica. Obraz radiologiczny wykazuje zwykle rozległe zmiany zapalne, podczas gdy w badaniu fizykalnym objawy ze strony płuc mogą być skąpe. Przebieg choroby jest bardzo ciężki.
  6. Postać trzewna spotykana rzadko, występuje w zakażeniach na drodze pokarmowej i jest trudna do rozpoznania. Na początku pojawiają się bóle brzucha, częste i luźne wypróżnienia, często smoliste stolce, nudności i wymioty. W niektórych przypadkach dochodzi do owrzodzeń jelit i ich przebicia do jamy otrzewnej. Stan chorego jest ciężki, z objawami toksemii. Rzadko występuje postać ze zmianami zapalnymi i ropnymi w mięśniach szkieletowych i z mioglohinurią (rhabdomyolysis).


W postaciach węzłowych rozpoznanie nie będzie trudne, jeżeli nie pominiemy wywiadu epidemiologicznego. Trudne jest w postaci płucnej i trzewnej. Decydujące znaczenie ma ‚badanie bakteriologiczne .krwi chorego i materiału z miejsc zmienionych, szczególnie ważne jest wykonanie prób biologicznych. Do szybkiej diagnostyki jest wykorzystywany odczyn immunofluorescencji i test ELISA. Wykonuje się także odczyn zlepny, wiązania dopełniacza i odczyn hemaglutynacji biernej. Przydatny jest również odczyn śród- skórny ze swoistym antygenem, dodatni bywa już w pierwszym tygodniu choroby. Rutynowe badania laboratoryjne nie są charakterystyczne.
Tularemię, zależnie od postaci klinicznej, należy różnicować z chorobą kociego pazura, gruźlicą węzłową, mononukleozą zakaźną, anginami, błonicą, ziarnicą złośliwą, białaczką, durem brzusznym, zapaleniami płuc o innej etiologii.
Antybiotyki, głównie streptomycyna, tetracykliny, inne aminoglikozydy, chloramfenikol, a także ryfampicyna i cefalosporyny. Celowe jest dołączenie sulfonamidów złożonych. Zropiałe węzły chłonne wymagają leczenia chirurgicznego.
W postaciach dymieniczych rokowanie jest dobre, natomiast poważne w postaci płucnej, a szczególnie trzewnej. Rzadko choroba przechodzi w postać przewlekłą z nawrotami.