Posocznica noworodków

POSOCZNICA NOWORODKÓW – Sepsis neonatorum

Posocznica noworodków to choroba bakteryjna występująca w pierwszych 30 dniach życia niemowląt, u których dochodzi pierwotnie do zakażenia krwi i często opon mózgowych. Definicja ta nie obejmuje prostych bakteriemii ani posocznic powstałych wtórnie w wyniku ciężkich biegunek, zabiegów chirurgicznych i rozległych zmian na skórze, jak również stanów zakażenia krwi u noworodków z ciężkimi wadami wrodzonymi. Ponieważ ognisko wyjściowe zakażenia krwi w większości przypadków jest trudne do zidentyfikowania, alternatywnie używa się określenia „posocznica noworodków niejasnego pochodzenia”.

 Objawy choroby są często skąpe. Początek może wyrażać się tylko pogorszeniem stanu ogólnego, wzmożoną sennością lub odwrotnie – czuwaniem. Często nie obserwuje się wzrostu temperatury ciała. U noworodków urodzonych z małą masą ciała może ona być poniżej normy. W innych przypadkach występują zaburzenia oddychania z sinicą, wymioty, objawy ostrego brzucha, biegunka, czasem drgawki. W przypadkach o piorunującym przebiegu stwierdza się ponadto powiększenie wątroby i śledziony, żółtaczkę i objawy skazy krwotocznej. Istnienie tej ostatniej wskazuje na powikłania w postaci rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, tj. procesu patologicznego, charakteryzującego się związaniem czynników krzepnięcia (fibrynogen, czynnik V, czynnik VIII) i płytek krwi. Poza skazą krwotoczną procesowi temu towarzyszy mikrotromboza. Inne powikłanie, o którym coraz częściej donosi się ostatnio, stanowi enterocolitis necroticans. Obserwuje się wtedy krwawienie z przewodu pokarmowego, poszerzenie obwodu brzucha i zastój treści pokarmowej w żołądku. Biegunka może występować lub nie. 

Przyczyną posocznicy noworodków jest zawsze bakteryjne zakażenie krwi. Do roku 1940 dominowały paciorkowce z grupy A beta-hemolizujących. Po nich nastąpiła dominacja gronkowca złocistego w tych zakażeniach. Jej miejsce od wielu ostatnich lat zajmują zakażenia pałeczkami Gram-ujemnymi, szczególnie patogenną pałeczką okrężnicy. Ostatnio równolegle w wielu ośrodkach zachodnioeuropejskich i w Stanach Zjednoczonych obserwuje się wzrost występowania posocznic noworodków spowodowanych zakażeniami paciorkowcem grupy B beta-hemolizującym. Ta sekwencja zmian w dominacji rodzaju zakażeń nie została wyjaśniona. Nie wiąże się ona w sposób oczywisty, jak pierwotnie sugerowano, z różnymi czynnikami jatrogennymi, jak np. wprowadzeniem nowych grup antybiotyków, środków dezynfekcyjnych itp., chociaż roli tych czynników nie można zupełnie odrzucić. Wykazano, że redukcja gronkowców kolonizujących skórę utorowała drogę bakteriom Gram-ujemnym.

Rezerwuar zarazka w większości przypadków stanowi człowiek.
Źródłem zakażenia jest przede wszystkim sala porodowa i sale oddziału noworodkowego, a w nich sprzęty i aparaty używane do pielęgnacji noworodków. Szczególne znaczenie mają cieplarki i związane z nimi przewody przepływu tlenu i inne elementy trudne do odkażenia. Również niewłaściwie prana i przechowywana bielizna oddziału, zakażone mieszanki mleczne, zakażona woda wodociągowa (szczególnie pałeczką ropy błękitnej) mogą stanowić źródło zakażenia. W okresie płodowym źródłem zakażenia mogą być zakażone błony i wody płodowe (zakażenie wewnątrzmaciczne).

Już w pierwszej dobie po urodzeniu skóra noworodka, szpary sromowe u dziewczynek, pępowina, błony śluzowe oczu, nosa, jamy ustnej, spojówki, sok żołądkowy i w 20% również płyny wewnątrzustrojowe, jak krew, opanowywane są przez bakterie środowiska, w którym znajduje się noworodek. Badania wskazują na szczególną wirulencję szczepów bakteryjnych szpitalnych, Gram-ujemnych (szczególnie E. coli, Klebsiella), opornych na wszystkie antybiotyki, namnażających masywnie również we krwi noworodków, a także w jamach ciała, tchawicy, żołądku i in.

Droga szerzenia: kontakt bezpośredni; podstawowe znaczenie dla przenoszenia zakażeń bakteryjnych w oddziale mają nie myte ręce pielęgniarek.

Zakażenie bakteriami, często tylko potencjalnie patogennymi, nie pozwala na sprecyzowanie okresu wylęgania. Opisano posocznice noworodków o piorunującym przebiegu, w których wykrywano szybkie tempo namnażania i występowanie posocznicy krótko po urodzeniu.

Zarazek może nie być wydalany. Okres zaraźliwości trudny do sprecyzowania, zwłaszcza w stosunku do drobnoustrojów o słabym stopniu patogenności.
Odporność noworodków zależy od dojrzałości układu odpornościowego, urodzeniowej masy ciała i sposobu żywienia w okresie po urodzeniu. Noworodki urodzone z małą masą ciała, szczególnie przedwcześnie urodzone, żywione sztucznie, nie karmione piersią wykazują szczególną wrażliwość na zakażenia. Ciała odpornościowe m.in. immunoglobuliny IgM i IgG, są syntetyzowane przez płód już w 12 tygodniu życia. Przez łożysko płód nabywa przeciwciała z klasy immunoglobulin IgG, IgM nie przechodzą przez łożysko. Dla odporności noworodka ważna jest rola układu dopełniacza i funkcja fagocytująca leukocytów. Mniejszą zdolność w tym kierunku wykazują leukocyty wcześniaka. Synteza dopełniacza (kompleks 11  białek) jest wcześniejsza niż immunoglobulin IgM. Immunoglobuliny IgA, mające znaczenie szczególnie dla stworzenia bariery jelitowej przed wejściem zarazka, są syntetyzowane po urodzeniu w pierwszym tygodniu życia. Ten brak kompensuje noworodkowi karmionemu piersią otrzymywana tą drogą siara mleka kobiecego, w której połowę ilości białek stanowią immunoglobuliny A. Pozbawiony tych przeciwciał noworodek przedwcześnie urodzony z tych względów jest szczególnie wrażliwy na zakażenie układu oddechowego i jelitowe.

WYSTĘPOWANIE

Zależy od takich czynników, jak: praktyki położnicze, pielęgniarskie, opieka przedporodowa, zdrowie i stan odżywienia matki, a także występowania wcześniactwa. W nowoczesnych szpitalach Ameryki Północnej stwierdzono, że posocznica noworodków zdarza się 1/1000 urodzeń żywych, ale ryzyko dla wcześniaków wynosi 1/230 przedwcześnie urodzonych. Według Buetowa (1965) ryzyko wystąpienia posocznicy u wcześniaków urodzonych z masą ciała poniżej 1500 g wynosi 164 na 1000 żywo urodzonych. W Polsce z powodu posocznicy w pierwszym miesiącu życia rocznie umiera 200-300 niemowląt. W ostatnich łatach obserwuje się tendencje wzrostowe.

ROZPOZNANIE

a)    kliniczne – na podstawie obrazu i przebiegu klinicznego choroby;
b)    laboratoryjne – wyhodowanie zarazka z krwi chorego, z płynu mózgowo-rdzeniowego i( lub) z moczu; hiperleukocytoza lub leukopenia, zmniejszona zawartość płytek krwi, obecność leukocytów wielopłatowych ze sfagocytowanymi bakteriami w soku żołądkowym, w moczu i innych płynach ustrojowych. Zasadnicze znaczenie ma wyhodowanie bakterii z krwi chorego.

ZAPOBIEGANIE I ZWALCZANIE

a)    unieszkodliwienie źródła zakażenia – zapewnienie maksymalnej czystości sali porodowej, oddziału noworodkowego i położnic. Sale te powinny być stale monitorowane w zakresie obecności w nich flory bakteryjnej, która kolonizuje noworodka. W przypadkach wystąpienia zakażenia wskazane jest bezwzględne określenie źródła zakażenia, a sposób jego unieszkodliwienia będzie zależeć od jego charakteru;
b)    przecięcie dróg szerzenia – reżim sanitarny na oddziałach powinien być zaprogramowany i realizowany w najdrobniejszych szczegółach, a mycie rąk personelu musi mieć charakter obsesyjny. Takie postępowanie ogranicza źródła zakażenia;
c)    zwiększenie odporności – naturalnym sposobem zwiększenia odporności zdrowych noworodków jest karmienie piersią matki. Przedwcześnie urodzone noworodki należy karmić sterylnie ściąganym nie gotowanym mlekiem kobiecym;