Paciorkowce

Paciorkowce grupy A

Do najczęstszych zakażeń wywoływanych przez paciorkowce grupy A (ang. group A Streptococcus, GAS) jest: ostre zapalenie gardła i migdałków (angina). U niektórych osób, szczególnie u nieleczonych pacjentów, mogą się rozwinąć powikłania ropne, takie jak zapalenie ucha środkowego, zapalenie zatok obocznych nosa, zapalenie okołomigdałkowe i ropnie zamigdałkowe oraz ropne zapalenie szyjnych węzłów chłonnych. Znaczenie choroby górnych dróg oddechowych o etiologii GAS związane jest z nagłą zachorowalnością i nieropnymi powikłaniami (ostra gorączka reumatyczna).

Płonica (szkarlatyna) najczęściej występuje wraz z anginą oraz, rzadziej, z ropnym zapaleniem skóry lub zakażeniem rany. Płonica charakteryzuje się zlewną, rumieniową wysypką przypominającą papier ścierny, która wywoływana jest przez jedną lub więcej erytrogennych egzotoksyn wytwarzanych przez szczepy GAS. Ciężka postać płonicy spotyka sie rzadziej. Poza wysypką cechy epidemiologiczne, objawy, dolegliwości, powikłania oraz leczenie płonicy są takie same, jak w paciorkowcowym zapaleniu gardła.
U małych dzieci w wieku 1-3 roku przy zakażeniu układu oddechowego o etiologii GAS początkowo obecny jest nasilony nieżyt nosa, następnie przedłużająca się choroba z gorączką, drażliwością, jadłowstrętem i powiększeniem węzłów chłonnych (gorączka paciorkowcowa). U dzieci poniżej 3. roku życia rzadko występuje klasyczna postać paciorkowcowego zakażenia górnych dróg oddechowych z ostrym zapaleniem gardła. Również gorączka reumatyczna u dzieci w tym wieku spotykana jest sporadycznie.
Drugą najczęstszą lokalizacją zakażenia GAS jest skóra. Paciorkowcowe zakażenia skórne (tj. ropne zapalenie skóry lub liszajec) mogą spowodować kłębuszkowe zapalenie nerek, które niekiedy wstępuje epidemicznie.
Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek jest nieropnym powikłaniem zakażenia GAS. Nie udowodniono, by ostra gorączka reumatyczna stanowiła konsekwencję paciorkowcowego zakażenia skóry.

Do innych zakażeń GAS należą:

  • róża,
  • zapalenie okołoodbytniczej tkanki podskórnej,
  • zapalenie pochwy,
  • bakteriemia,
  • zapalenie płuc, wsierdzia, osierdzia,
  • zapalenie septyczne stawów,
  • zapalenie tkanki podskórnej,
  • martwicze zapalenie powięzi,
  • zapalenie kości i szpiku, mięśni,
  • gorączka połogowa,
  • zakażenie rany pooperacyjnej oraz zapalenie pępka u noworodków.

Martwicze zapalenie powięzi i inne inwazyjne zakażenia GAS mogą się rozwinąć jako powikłanie ospy wietrznej. Inwazyjne zakażenia GAS ze zidentyfikowanym ogniskiem lub zlokalizowaną infekcją bądź bez mają czasami ciężki przebieg i mogą się wiązać z paciorkowcowym wstrząsem toksycznym. Miejsce zakażenia często stanowi skóra lub pozostają one nieokreślone. Rozwój zakażenia mogą poprzedzać niewielkie lub nierozpoznane urazy.
Do anginy najczęściej dochodzi w wyniku kontaktu z osobą z zapaleniem gardła o etiologii GAS. Zakażenie GAS, w tym ogniska zachorowań na anginę w szkole, prawie zawsze następują po kontakcie z wydzieliną dróg oddechowych.
Angina paciorkowcowa występuje w każdym wieku, lecz najczęściej u dzieci w wieku szkolnym i u nastolatków. Angina wywołana przez GAS i ropne zapalenie skóry rzadziej obserwowane są u dorosłych niż u dzieci.
Zapalenie gardła wywołane przez GAS i ropne zapalenie skóry występują powszechnie. Ropne zapalenie skóry spotykane jest częściej w klimacie tropikalnym oraz o ciepłych porach roku, głównie z uwagi na ugryzienia owadów i inne drobne uszkodzenia skóry. Angina paciorkowcowa w klimacie umiarkowanym częściej występuje późną jesienią, zimą i wiosną, przede wszystkim z powodu bliskich kontaktów między ludźmi w szkołach. Zakaźność pacjentów z anginą paciorkowcową jest najwyższa podczas ostrej infekcji oraz u osób nieleczonych, po czym stopniowo się zmniejsza w ciągu kilku tygodni. Po 24 godzinach od podjęcia właściwej antybiotykoterapii pacjent przestaje być zakaźny.
W liszajcu o podłożu paciorkowcowym drobnoustrój zazwyczaj przenosi się w wyniku kontaktu bezpośredniego z osobą z liszajcem. Rozwój zakażenia na ogół poprzedzony jest kolonizacją zdrowej skóry przez GAS. Zmiany liszajowate pojawiają się w miejscach uszkodzenia skóry (ugryzienia przez owady, oparzenia, rany pourazowe). Drobnoustroje GAS nie przenikają przez skórę. Po pojawieniu się zmian skórnych zwykle dochodzi do kolonizacji dróg oddechowych przez GAS. Zakażenia ran pooperacyjnych oraz sepsa połogowa następują najczęściej w wyniku transmisji przez ręce. Nosiciele z obecnością GAS w odbycie i pochwie oraz osoby z ropnym zapaleniem skóry lub zlokalizowanymi ropnymi zakażeniami mogą przenosić drobnoustroje na pacjentów chirurgicznych i położnice, stanowiąc przyczynę zakażeń szpitalnych. Zakażenia u noworodków związane są z transmisją podczas porodu lub kontaktową; w tym drugim przypadku może się rozwinąć zakażenie w postaci zapalenia pępka, zapalenia tkanki podskórnej lub martwiczego zapalenia powięzi.
Częstość inwazyjnych zakażeń GAS jest najwyższa u noworodków i u osób starszych. Najpowszechniej identyfikowanym czynnikiem ryzyka u dzieci jest ospa wietrzna. Do innych czynników ryzyka należą dożylne stosowanie środków odurzających, zakażenie HIV, cukrzyca oraz przewlekła choroba serca lub płuc. Wrota prawie 50% zakażeń
inwazyjnych GAS pozostają nieokreślone; w większości przypadków uważa się, że stanowią je skóra i błony śluzowe. Zakażenia te rzadko skutkują anginą GAS.
Z uwagi na brak możliwości różnicowania zapalenia gardła wirusowego i wywołanego przez GAS na podstawie klinicznego obrazu, u dzieci zaleca się potwierdzenie laboratoryjne GAS. Próbkę należy pobrać, energicznie wymazując obydwa migdałki i tylną ścianę gardła. Posiew na agarze z krwią baranią może potwierdzić zakażenie GAS, natomiast test aglutynacji lateksowej, test fluorescencji z udziałem przeciwciał, metody koaglutynacji lub precypitacji wykonywane z wykorzystaniem kolonii rosnących na płytce agarowej pozwalają zróżnicować grupę A z innymi paciorkowcami beta-hemolizującymi. Przy właściwie wykonanym wymazie z gardła fałszywie ujemne wyniki posiewu dotyczą mniej niż 10% pacjentów z objawami zakażenia. Wykrycie GAS w gardle czy też liczba kolonii na agarze nie różnicują pacjentów z prawdziwym zakażeniem paciorkowcowym (zdefiniowanym przez odpowiedź serologiczną z wytworzeniem przeciwciał) i nosicieli ze współistniejącym wirusowym zapaleniem gardła. Posiewy ujemne po 24 godzinach powinny być inkubowane przez kolejną dobę w celu optymalizacji wykrycia GAS.
W diagnostyce zapalenia gardła GAS dostępnych jest kilka szybkich testów. Większość z nich opiera się na ekstrakcji kwasem azotowym antygenu węglowodanowego grupy A drobnoustrojów uzyskanych w wymazie z gardła. Swoistość powyższych testów jest ogólnie wysoka, lecz obserwowana czułość pozostaje zmienna. Podobnie jak w przypadku posiewów z gardła, czułość testów ściśle zależy od jakości pobranego wymazu, doświadczenia personelu przeprowadzającego badanie oraz przestrzegania standardów posiewu wykonanego dla porównania. Z tej przyczyny u pacjenta z podejrzeniem zapalenia gardła o etiologii GAS z ujemnym wynikiem szybkiego testu w kierunku paciorkowców w celu wykluczenia zakażenia należy wykonać posiew z gardła. Ze względu na wysoką swoistość szybkich testów dodatni wynik nie wymaga potwierdzenia w posiewie. Opracowano szybkie testy wykorzystujące metodę immunooptyczną i chemiluminescencję sond DNA. Te testy mogą się okazać równie czułe jak standardowe posiewy z gardła na agarze z krwią baranią. Lekarze stosujący któryś z powyższych szybkich testów bez potwierdzenia w posiewie mogą zlecić porównanie uzyskanych wyników z wynikiem posiewu, potwierdzając właściwą czułość diagnostyczną w swojej praktyce.

Czynnikami, które należy uwzględnić przy podejmowaniu decyzji o pobraniu wymazów z gardła do badań u dzieci z zapaleniem gardła, są: wiek pacjenta, objawy kliniczne i dolegliwości, pora roku, dane epidemiologiczne dotyczące rodziny i populacji, w tym kontakt z osobami z zakażeniem GAS lub obecność w rodzinie osoby z przebytą gorączką reumatyczną lub popaciorkowcowym zapaleniem kłębuszkowym nerek. Angina wywołana przez GAS rzadko występuje u dzieci poniżej 3. roku życia, lecz ogniska zachorowań odnotowywano wśród małych dzieci i dzieci z ośrodków opiekuńczych. Ryzyko ostrej gorączki reumatycznej u tak małych dzieci w krajach rozwiniętych jest tak niskie, że badania diagnostyczne w kierunku anginy wywołanej przez GAS u dzieci poniżej 3. roku życia zaleca się znacznie rzadziej niż u starszych dzieci. U dzieci z objawami wyraźnie wskazującymi na zakażenie wirusowe, takimi jak katar, zapalenie spojówek, chrypka, kaszel, zapalenie przedniego odcinka jamy ustnej, delikatne zmiany owrzodzeniowe lub biegunka, ryzyko etiologii GAS jest niskie i nie należy wykonywać u nich badań w kierunku GAS. U dzieci z bólem gardła o nagłym początku oraz objawami klinicznymi i dolegliwościami takimi, jak wysięk w gardle, ból przy przełykaniu, gorączka oraz bolesne powiększenie przednich szyjnych węzłów chłonnych lub narażenie na kontakt z osobą z zapaleniem gardła GAS, prawdopodobieństwo etiologii GAS jest wyższe i należy wykonać szybki test antygenowy i/lub posiew z gardła.
Wskazania do badań w kierunku GAS u osób z kontaktu różnią się zależnie od okoliczności. Badanie bezobjawowych osób z kontaktu domowego nie jest wskazane poza osobami, które obarczone są podwyższonym ryzykiem rozwoju powikłań zakażenia GAS. Wymazy z gardła należy pobrać u rodzeństwa i innych członków rodziny dziecka z ostrą gorączką reumatyczną lub pozapalnym kłębuszkowym zapaleniem nerek i, jeśli wyniki wypadną pozytywnie, osoby z kontaktu powinny być leczone niezależnie od tego, czy prezentują w danym momencie lub prezentowały wcześniej objawy. W przypadku wystąpienia paciorkowcowego zapalenia gardła badaniem powinny być objęte również osoby z kontaktu domowego, które prezentowały wcześniej lub obecnie prezentują objawy wskazujące na paciorkowcową etiologię zakażenia. W rodzinach z jednym lub więcej przypadkami ostrego zapalenia nerek lub zespołu paciorkowcowego wstrząsu toksycznego należy pobrać posiewy z ropnych zmian skórnych i podjąć antybiotykoterapię w celu eradykacji GAS.
Wykonywanie posiewów po leczeniu zalecane jest jedynie u pacjentów o szczególnie wysokim ryzyku ostrej gorączki reumatycznej lub u osób z utrzymującymi się do tego czasu objawami zakażenia. Nie zaleca się powtórnego cyklu antybiotykoterapii u pacjentów bezobjawowych, u których wyniki w kierunku GAS pozostały pozytywne mimo właściwego leczenia; wyjątek stanowią osoby, które przebyły lub których członkowie rodziny przebyli ostrą gorączkę reumatyczną lub których dotyczą inne uwarunkowania epidemiologiczne, takie jak ogniska zachorowań na gorączkę reumatyczną lub ostre popaciorkowcowe zapalenie kłębuszkowe nerek.
W szkołach, ośrodkach opieki dla dzieci lub w innych środowiskach, w których duża liczba osób pozostaje w bliskim kontakcie, częstość nosicielstwa GAS w gardle u zdrowych dzieci może sięgać 15%, nawet przy braku ogniska choroby wywołanej przez paciorkowce. Z tej przyczyny wykonywanie posiewów w obrębie klasy lub w szerszej grupie nie jest zalecane i powinno być rozważone jedynie w przypadku wystąpienia więcej niż jednego zachorowania na ostrą gorączkę reumatyczną, kłębuszkowe zapalenie nerek lub inwazyjne zakażenie GAS.
Nie zaleca się rutynowego wykonywania posiewów z wykwitów liszajca, ponieważ zazwyczaj wypadają dodatnio zarówno w kierunku gronkowców, jak i paciorkowców i określenie głównego patogenu nie jest możliwe.
Przy podejrzeniu inwazyjnego zakażenia GAS zaleca się wykonanie posiewu krwi i z potencjalnych miejsc zakażenia. W martwiczym zapaleniu powięzi badania obrazowe częściej opóźniają, niż ułatwiają rozpoznanie. Kliniczne podejrzenie martwiczego zapalenia powięzi wymaga niezwłocznej kontroli chirurgicznej głębokich tkanek z barwieniem Grama i posiewem próbek pobranych chirurgicznie.

Paciorkowce grupy B
Paciorkowce grupy B stanowią główną przyczynę okołoporodowych zakażeń bakteryjnych, w tym bakteriemii, zapalenia endometrium, zapalenia błon płodowych, zakażeń układu moczowego u kobiet w ciąży oraz układowych i zlokalizowanych zakażeń u niemowląt od chwili urodzenia do 3. miesiąca życia lub, rzadziej, u starszych dzieci. Choroba inwazyjna u małych dzieci została sklasyfikowana na podstawie chronologii wieku jej rozwoju. Choroba o wczesnym początku najczęściej rozwija się w ciągu pierwszych 24 godzin życia (zakres 0-6 dni) i charakteryzuje się objawami zakażenia ogólnego, niewydolnością oddechową, bezdechem, wstrząsem, zapaleniem płuc oraz rzadziej zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych (5-10% przypadków). Choroba o późnym początku, do której zazwyczaj dochodzi w wieku 3-4 tygodni życia (zakres 7 dni – 3 miesiące), często objawia się w postaci niemej bakteriemii lub zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych; obserwuje się także inne zlokalizowane ogniska zakażeń, takie jak zapalenie kości i szpiku, septyczne zapalenie stawów, zapalenie węzłów chłonnych oraz zapalenie tkanki podskórnej. U wcześniaków wymagających hospitalizacji choroba o późnym początku rozwija się po 3. miesiącu życia. Paciorkowce grupy B powodują także zakażenia układowe poza okresem ciąży u osób dorosłych z chorobami współistniejącymi, takimi jak cukrzyca, przewlekła choroba wątroby lub nerek, złośliwy proces nowotworowy lub inne stany immunosupresji, oraz u osób w wieku 65 lat i starszych.

Paciorkowce grupy B (Streptococcus agalactiae) to Gram-dodatnie, tlenowe dwoinki, które zazwyczaj wytwarzają wąską strefę hemolizy typu beta na agarze z 5% krwią baranią.
Paciorkowce grupy B obecne są w przewodzie pokarmowym i układzie moczowo-płciowym. Rzadziej kolonizują gardło. Odsetek kolonizacji u kobiet w ciąży i u noworodków waha się od 15 do 40%. Kolonizacja w ciąży może być stała lub okresowa. Przed ustaleniem zaleceń dotyczących zastosowania profilaktyki przeciwbakteryjnej u matki podczas porodu w celu zapobiegania chorobie o wczesnym początku wywołanej przez paciorkowce grupy B zachorowalność wynosiła 1-4 przypadki na 1000 żywych urodzeń; choroba o wczesnym początku rozpoznawana była w 75% przypadków u niemowląt i występowała średnio u 1 niemowlęcia na 100-200 skolonizowanych kobiet. W związku z wprowadzeniem szerokiej profilaktyki przeciwbakteryjnej u kobiet podczas porodu częstość choroby o wczesnym początku spadła o 81% do około 0,3 przypadków na 1000 żywych urodzeń w 2005 r. i obecnie równa się częstości występowania choroby o późnym początku. Śmiertelność u dzieci urodzonych w terminie waha się od 3 do 5%, lecz jest wyższa u wcześniaków. Do transmisji od matki na dziecko dochodzi krótko przed porodem lub w jego trakcie. W okresie poporodowym występuje zakażenie człowiek-człowiek. Rzadko zakażenie GBS może być nabyte w czasie opieki sprawowanej przez personel medyczny (prawdopodobnie przez skażenie rąk) lub częściej w społeczeństwie od skolonizowanych zdrowych osób. Ryzyko choroby o wczesnym początku wzrasta u wcześniaków urodzonych przed 37. tygodniem ciąży, u dzieci urodzonych po 18 godzinach i dłużej od pęknięcia błon płodowych . Niska koncentracja swoistych serotypowo przeciwciał w surowicy również stanowi czynnik predysponujący. Innym czynnikiem ryzyka jest wewnątrzmaciczne monitorowanie płodu, wiek matki poniżej 20 lat oraz pochodzenie afroamerykańskie lub hiszpańskie. Okres zakaźności nie został określony, może się jednak przedłużać na czas trwania kolonizacji lub choroby. Kolonizacja u dzieci może utrzymywać się przez kilka miesięcy po urodzeniu lub po leczeniu zakażenia układowego. Nawracająca choroba GBS dotyczy średnio 1% właściwie leczonych dzieci.
Obecność Gram-dodatnich ziarenkowców w fizjologicznie jałowych płynach ustrojowych stanowi prawdopodobny dowód zakażenia. Do ustalenia rozpoznania niezbędne jest wykonanie posiewów krwi, innych fizjologicznie jałowych płynów lub próbki z ogniska ropnego. Z uwagi na niską swoistość nie zaleca się wykonywania szybkich testów identyfikujących antygen grupowy paciorkowców grupy B w płynach ustrojowych innych niż PMR.
Lekiem z wyboru u noworodków z podejrzeniem inwazyjnego zakażenia GBS jest ampicylina z aminoglikozydem. Penicylinę G w monoterapii można podawać, jeśli GBS został zidentyfikowany jako czynnik etiologiczny zakażenia oraz jeśli udokumentowano kliniczną i mikrobiologiczną odpowiedź na leczenie. Niektórzy specjaliści uważają, że w przypadku zapalenia opon mózgowych druga punkcja lędźwiowa wykonana około 24-48 godzin po wprowadzeniu terapii jest pomocna w postępowaniu i rokowaniu. Jeśli nie uzyskano jałowego PMR, należy spodziewać się powikłanego przebiegu (np. udaru mózgu); na powikłania śródczaszkowe (niedokrwienie, niedrożność komór mózgowych) wskazuje również wzrastające stężenie białka. Jeśli odpowiedź na leczenie wzbudza wątpliwość, obecne są zaburzenia neurologiczne lub pojawiają się neurologiczne, ogniskowe objawy ubytkowe, wskazane jest wykonanie dodatkowej punkcji lędźwiowej oraz badań obrazujących. Często przydatna jest konsultacja specjalisty chorób zakaźnych wieku dziecięcego.

Paciorkowce grupy nie-A i nie-B oraz enterokoki
Paciorkowce grupy nie-A i nie-B mogą wywoływać chorobę inwazyjną u noworodków, małych dzieci, nastolatków i osób dorosłych. Do głównych postaci klinicznych należą: zakażenie układu moczowego, zapalenie wsierdzia, zakażenia górnych i dolnych dróg oddechowych, zakażenia skóry i tkanek miękkich, zapalenie gardła oraz zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Paciorkowce zieleniące związane są z zapaleniem wsierdzia u pacjentów z wrodzonymi lub zastawkowymi wadami serca i bakteriemią u noworodków oraz u neutropenicznych pacjentów z chorobą nowotworową. Enterokoki wywołują bakteriemię u noworodków, a także bakteriemię, zakażenia związane z wszczepami, ropnie wewnątrzbrzuszne oraz zakażenia układu moczowego u starszych dzieci i u dorosłych.
Wśród drobnoustrojów Gram-dodatnich, katalazo- ujemnych, które przybierają formę paciorków w barwieniu metodą Grama, dwa rodzaje najczęściej wywołujące chorobę u ludzi to Streptococcus i Enterococcus. Rodzaj Streptococcus obejmuje drobnoustroje, które:

  • powodują hemolizę typu beta na agarze z krwią (Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae oraz grupy C, G i F paciorkowców);
  • nie powodują hemolizy typu beta na agarze z krwią (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus bovis i 26 gatunków paciorkowców zieleniących, podzielonych na 6 grup na podstawie cech fenotypowych);
  • wariant spożywczy paciorkowców (obecnie zaliczany do Abiotrophia i Granulicatella) rzadko spotykane gatunki paciorkowców, które nie należą do żadnej innej grupy Streptococcus spp.

Rodzaj Enterococcus (wcześniej włączony do grupy D paciorkowców) obejmuje ponad 20 gatunków z Enterococcus faecalis i Enterococcus faecium odpowiadających za większość zakażeń enterokokowych u ludzi.
Miejsca bytowania paciorkowców i enterokoków u człowieka obejmują skórę (paciorkowce grupy C, F i G), nosogardziel (paciorkowce grupy B, C, F i G oraz grupa mutans), przewód pokarmowy (paciorkowce grupy B, C, F, G i bovis oraz Enterococcus spp.) i pochwę (paciorkowce grupy B, C, D, F i G oraz Enterococcus spp.). Typowe lokalizacje występowania paciorkowców zieleniących to część ustna gardła, powierzchnia nabłonka jamy ustnej, zęby, skóra i układ moczowo-płciowy. Transmisja w trakcie porodu prawdopodobnie odpowiada za większość przypadków zakażeń o wczesnym początku u noworodków. Dobrze udokumentowano wertykalną kolonizację dziecka od matki paciorkowcami zieleniącymi i próchnicotwórczymi paciorkowcami mutans. Skażenie środowiska oraz transmisja za pośrednictwem rąk pracowników służby zdrowia mogą prowadzić do kolonizacji pacjentów.
Mikroskopowe badanie płynów fizjologicznie jałowych umożliwia wstępne rozpoznanie zakażenia paciorkowcowego i enterokokowego. Rozpoznanie ustala się na podstawie posiewu i serogrupowania izolatów z wykorzystaniem swoistych grupowo surowic. Ocena lekowrażliwości enterokoków izolowanych ze sterylnych miejsc odgrywa istotną rolę w ocenie wrażliwości na ampicylinę i wankomycynę, podobnie jak na wysokie dawki gentamycyny i streptomycyny, co umożliwia ustalenie skuteczności ich działania synergistycznego w skojarzeniu z czynnikami aktywnymi wobec ściany komórkowej (ampicylina lub wankomycyna). Niektóre metody oceny lekowrażliwości mogą nie być odpowiednie do wykrywania oporności na wankomycynę; dodatkowe badanie na agarze z wankomycyną do badań przesiewowych zwiększa ich wiarygodność.