Krztusiec

KRZTUSIEC – Pertussis

Krztusiec to ostra choroba zakaźna, wywołana przez pałeczkę Boidetella pertussis, rzadziej występuje krztusiec rzekomy, wywołany przez pałeczkę Boidetella parapertussis. Chorują najczęściej dzieci, zaraźliwość jest wysoka, przebycie zakażenia daje trwałą odporność. Głównym objawem klinicznym jest męczący kaszel, o charakterze napadowym, utrzymujący się od kilku tygodni do kilku miesięcy. We krwi obwodowej stwierdza się leukocytozę z limfocytozą. Najcięższy przebieg i najwyższy odsetek zgonów przypada na wiek niemowlęcy. Boidetella pertussis to bakteria tlenowa, Gram-ujemna, określona jako Boidetella peitussis, jest zaokrągloną pałeczką (0,2-1,5 um) w otoczce. Istnieją jeszcze dwie pokrewne pałeczki, podobne morfologicznie: Boidetella bronchiseptica, rzadko spotykana u ludzi, i Boidetella paiapeitussis wywołująca zespół chorobowy klinicznie nie do odróżnienia od krztuśca; różnice polegają na odrębnej budowie antygenowej i braku odporności krzyżowej. Zmiana warunków hodowli pałeczek rodzaju Boidetella pozwala na wyodrębnienie 4 faz serologicznych, różniących się morfologicznie i antygenowo. Szczepy fazy I odpowiadające postaci gładkiej S, wymagające optymalnych warunków, zawierają antygeny otoczkowe – ciepłochwiejny L i względnie ciepłostały S oraz ciepłostały antygen somatyczny O; tylko szczepy tej fazy o pełnym składzie antygenowym są używane do produkcji szczepionki. Wśród szczepów fazy I, zawierających antygen O identyczny dla wszystkich gatunków Boidetella, istnieją odrębności dotyczące względnie ciepłochwiejnych antygenów oznaczonych znakiem K. Antygeny te wykazują różnice w układzie i zawartości poszczególnych odrębnych składników, określonych jako antygeny cząstkowe oznaczone liczbami od 1 do 14. Dla całego rodzaju Boidetella wspólnym antygenem cząstkowym jest czynnik 7; dla gatunku B. peitussis – czynnik 1, a fakultatywnie czynniki 2 i 3; dla B. paiapeitussis – czynnik 14, dla B. bionchiseptica – czynnik 12. W aktywnych biologicznie substancjach pałeczek Boidetella wykazano dwa antygeny powierzchniowe: 1

1. aglutynogen, z którym wiąże się serologiczną swoistość komórki i aktywność w pobudzaniu wytwarzania aglutynin; wzrost poziomu przeciwciał aglutynacyjnych przebiega równolegle z wytwarzaniem się odporności przeciw- krztuścowej, ale jest wątpliwe, czy ją wywołuje;
2. hemaglutynogen, wykazujący własności aglutynujące czerwone krwinki kurcząt.

Ponadto wyodrębniono antygeny ściany komórkowej:

1. antygen ochronny, który jest głównym składnikiem komórkowym powodującym wytwarzanie odporności

2. toksynę ciepłostałą (EdT-endotoksyna), odpowiadającą immunologicznie antygenowi somatycznemu O, działającą pirogennie, toksycznie, adiuwancyjnie, wpływającą na limfocytozę;

3. toksynę LPF -główny czynnik wywołujący limfocytozę;

4. czynnik zwiększający wrażliwość na histaminę (HSF), działający blokują- co na receptory β-adrenergiczne.

Z działaniem HSF można wiązać m.in. zaburzenia metabolizmu tkanki mózgowej oraz wzrost liczby limfocytów. Poza tym w protoplazmie komórkowej jest zlokalizowana toksyna ciepło- chwiejna (HLT), czynnik o działaniu letalnym i dermonekrotycznym, nie mający większego znaczenia w pobudzaniu odporności. Do zakażenia dochodzi na drodze kropelkowej. Przy bliskiej styczności, np. w zachorowaniach rodzinnych, do zakażenia dochodzi prawie w 100% przypadków. Kontakty pozadomowe są mniej groźne. Największa zakaźność występuje w okresie nieżytowym i w pierwszych 2 tygodniach kaszlu napadowego, w pojedynczych przypadkach do 6 tygodni, z tym wiąże się obowiązujący okres izolacji. Zachorowania występują już w pierwszych tygodniach życia, ponieważ brak jest odporności biernej, przekazywanej przez matkę. Najczęściej chorują niemowlęta i małe dzieci do 4 lat, rzadziej dzieci starsze; mogą chorować również dorośli, a nawet ludzie starzy. Przebycie zakażenia pozostawia trwałą odporność. Brak jest jednak krzyżowej odporności między zakażeniami wywołanymi pałeczką B. peitussis i B. paiapeitussis. Różnicowanie jest możliwe jedynie na podstawie badań bakteriologicznych lub serologicznych i jest konieczne z epidemiologicznego punktu widzenia, tym bardziej że krztusiec rzekomy występuje dość często. Chodzi tu głównie o odpowiednie stosowanie środków zapobiegawczych, o ocenę szczepień (szczepionka krajowa zawiera tylko zabite pałeczki B. pertussis) oraz o właściwą rejestrację. Po pełnym szczepieniu odporność wytwarza się w około 60% przypadków i utrzymuje się od 1 do 3 lat. Śmiertelność jest najwyższa u niemowląt; w Polsce spadła w ostatnich latach, głównie dzięki szczepieniom i możliwości skutecznego leczenia powikłań bakteryjnych. W przypadkach podejrzenia krztuśca przyspieszenie rozpoznania, od czego .zależą głównie wyniki leczenia przyczynowego, jest możliwe po wykonaniu badań bakteriologicznych oraz wykorzystaniu wywiadu epidemiologicznego, uzupełnionego w miarę potrzeby badaniami bakteriologicznymi lub serologicznymi środowiska chorego. Wskazane jest podanie ampicyliny niemowlętom, które zetknęły się z chorym. Dzieci chore lub z podejrzeniem krztuśca należy izolować. Najskuteczniejszą i jedynie celową metodą zapobiegania są szczepienia ochronne. Powinny być przeprowadzane rutynowo i objąć jak największą liczbę dzieci, zwłaszcza najmłodszych, najbardziej narażonych. Uodpornienie po szczepieniu zależy od wartości antygenowej i siły immunogennej szczepionki (użycie kilku różnych szczepów pałeczek B. pertussis, dodatek adiuwantu). Szczepionka przeciwkrztuścowa zawiera zabite pałeczki B. pertussis adsorbowane na wodorotlenku glinu i jest stosowana najczęściej w połączeniu z anatoksyną błoniczą i tężcową (Di-Te-Per). Podaje się ją domięśniowo w 3, 4 1/2 i 6 miesiącu życia, a po upływie roku – jedną dawkę kończącą szczepienie podstawowe. Zawiesina zarazków krztuścowych powinna być skłócona przed podaniem. Odczyn aglutynacji używany jest jako wskaźnik nabytej po szczepieniu odporności. Szczepi się tylko dzieci zdrowe, wyłączając także czterotygodniowy okres rekonwalescencji po ostrych chorobach wirusowych. Przeciwwskazaniem do szczepienia są przebyte choroby ośrodkowego układu nerwowego (o.u.n.) i drgawki. Szczepienie przerywa się w razie wystąpienia niepożądanych objawów (objawy ze strony o.u.n., wysoka temperatura). Jak wykazują liczne statystyki, ryzyko trwałych powikłań po szczepieniu przeciw krztuścowi jest minimalne (1 : 200 000-300 000 szczepionych). Z kolei u dzieci nie szczepionych ryzyko zachorowania, ciężkich powikłań, a nawet śmierci, jest duże. Dzieci, które nie uzyskały pełnej odporności po szczepieniu, chorują łagodnie. Dzieciom, które są w trakcie szczepienia lub mają niskie miano po szczepieniu, można w razie kontaktu z krztuścem podać jedną dawkę przypominającą szczepionki przeciwkrztuścowej nie adsorbowanej.

Na podstawie długoletnich obserwacji stwierdza się decydujący wpływ szczepień ochronnych na spadek zapadalności, trwałych uszkodzeń o.u.n. i śmiertelności w krztuścu. Pierwotne ognisko zmian chorobowych jest zlokalizowane w układzie oddechowym. Tam umiejscawiają się i rozmnażają zarazki i tylko tam można je stwierdzić, głównie w nieżytowym okresie choroby. Początkowo stan zapalny ogranicza się do powierzchownych zmian w błonach śluzowych jamy nosowo-gardłowej, krtani i tchawicy. Nabłonek traci rzęski, złuszcza się i pokrywa lepką śluzowy wydzieliną. W miarę trwania choroby pałeczki się rozpadają, a uwolniona toksyna ciepłochwiejna i endotoksyna powodują głębokie i rozległe zmiany w tkance płucnej. Martwica nabłonka może sięgać do błony podstawnej; tkanki okołooskrzelowe są nacieczone przez limfocyty i leukocyty wielojądrzaste. Proces zapalny rozprzestrzenia się wokół oskrzelików, pęcherzyków płucnych i naczyń krwionośnych. Wydziela się coraz więcej śluzu; zawiera on zniszczone komórki, staje się gęsty i lepki, jest trudny do wykrztuszenia. To zaleganie wydzieliny w drogach oddechowych i nacieczenie tkanki płucnej prowadzi do powstawania ognisk niedodmy i rozedmy, co pogłębia i tak już upośledzoną wentylację płuc oraz stwarza warunki sprzyjające wtórnym zakażeniom. Powyższe zmiany występują już w początkowym okresie typowego kaszlu napadowego. Zmiany w o.u.n. w przebiegu krztuśca, określane jako encefalopatia, dotyczą mózgu i są związane z odczynem toksycznym. Pojawiają się w okresie rozwiniętego kaszlu napadowego, kiedy większość pałeczek Boidetella uległa rozpadowi, uwalniając duże ilości toksyny. W płynie mózgowo-rdzeniowym nie stwierdza się cech zapalnych ani obecności pałeczek Boidetella. W odróżnieniu od zapalenia mózgu (encephalitis), w którym proces zapalny toczy się w tkance podporowej, w encefalopatii występuje przede wszystkim uszkodzenie komórek nerwowych. Morfologiczne badanie mózgu wykazuje najwyraźniejsze zmiany zwyrodnieniowe i martwicze w komórkach kory mózgowej,’ jądrze zębatym i ciele prążkowanym. Stwierdza się również zaburzenia czynnościowe naczyń – zastój z rozszerzeniem naczyń, niedokrwienie, wybroczyny. Pogłębienie badań nad strukturą składników antygenowych pałeczek Boidetella i poznanie ich właściwości sugerują szczególną rolę czynnika HSF (histaminę sensitizing factor) w działaniu neuropatogennym. Zablokowanie receptorów (5-adrenergicznych przez czynnik HSF i zahamowanie ich udziału w prawidłowym przekazywaniu adrenaliny komórkom może wpływać między innymi na upośledzenie syntezy cyklicznego adenozyno-3′-5′-monofosforanu (cAMP), który spełnia rolę regulatora w procesach metabolicznych mózgu oraz w depolaryzacji błon i w przewodzeniu nerwowo-mięśniowym. Powstałe w ten sposób zaburzenia w fizjologicznych czynnościach komórek mózgu, w ich metabolizmie i reakcjach enzymatycznych mogą prowadzić do daleko posuniętych, a nawet nieodwracalnych zmian w mózgu. Encefalopatia występuje prawie z reguły u dzieci najmłodszych, głównie w pierwszym roku życia, co wiąże się w dużej mierze z niedojrzałością tkanki nerwowej w tym wieku. Mogą tu wchodzić w grę także czynniki genetyczne oraz czynniki zewnętrzne obciążające o.u.n., jak: uraz okołoporodowy, przebyte choroby o.u.n., zakażenie wirusowe. Może także odgrywać rolę stan ogól¬ny dziecka przed zachorowaniem (wyniszczenie, krzywica) oraz ciężki przebieg kliniczny krztuśca, zwłaszcza przy dołączeniu się uszkodzeń anoksemicznych, spowodowanych przez zaburzenia w układzie oddechowym (zapalenie płuc, niedodma), przez ciężkie napady kaszlu z bezdechami, zaburzenia krążeniowe, drgawki, obrzęk mózgu. Ciężki przebieg krztuśca z groźnymi powikłaniami zdarza się najczęściej u niemowląt, rzadziej u dzieci powyżej roku. U dzieci starszych choroba przebiega łagodniej. Krztusiec rzekomy przebiega podobnie, częściej jednak objawy są łagodniejsze, powikłania rzadsze, a czas trwania choroby krótszy. Okres wylęgania wynosi od kilku do 14 dni. W okresie nieżytowym, trwającym 7-14 dni, objawy chorobowe są słabo zaznaczone i mało charakterystyczne. Kaszel jest suchy, stopniowo nasila się i staje się bardziej męczący w nocy. Zaczynają się trudności z odkrztuszaniem gęstej, lepkiej wydzieliny; dziecko kaszle coraz bardziej. W tym okresie rozpoznanie na podstawie objawów klinicznych jest trudne, ale możliwe, jeśli zbierze się dokładny wywiad i ustali źródło zakażenia. O rozpoznaniu decyduje przede wszystkim dodatni wynik badania bakteriologicznego wydzieliny z jamy nosowo-gardłowej, pobranej jałowym wacikiem, umocowanym na giętkim, miedzianym druciku, wprowadzanym przez nozdrza do tylnej ściany gardła. Ważne jest szybkie posianie pobranego materiału na bezpośrednio przygotowanym podłożu Bordet-Gengou z dodatkiem świeżej odwłóknionej krwi baraniej.

Charakterystyczny dla krztuśca obraz kliniczny zaczyna się dopiero w drugim okresie choroby od wystąpienia kaszlu napadowego. W około 80% przypadków w tym czasie, a niekiedy już pod koniec okresu nieżytowego, we krwi obwodowej występuje wzrost leukocytozy – 12,0-30,0 x 109/1 (od 12 000 do 30 000), a czasem do 100,0 x 109/1 (100 000 białych krwinek w 1 mm3); w rozmazie stwierdza się limfocytozę (60-80% i powyżej). W ocenie obrazu biało- krwinkowego u niemowląt trzeba się jednak liczyć z przesunięciami fizjologicznymi. Współistniejące zakażenia mogą również wpłynąć na zmianę tego obrazu. Nasilenie i częstość występowania kaszlu mogą być bardzo różne. W ciągu doby występuje od kilku lub kilkunastu do kilkudziesięciu napadów. Mogą one być łagodne lub ciężkie, z zanoszeniem się i wymiotami, a nawet z okre¬sami bezdechu i sinicą. Typowy, ciężki napad kaszlu rozpoczyna się serią krótkich, gwałtownych wydechów kaszlowych, wypychających powietrze z płuc. Twarz staje się czerwona, sinieje, żyły nabrzmiewają, łzy płyną z oczu, a z ust wycieka ślina. Dziecko jest przerażone, dusi się i usiłuje wykrztusić zalegający gęsty śluz. Wreszcie głośnia zwalnia się, następuje głęboki wdech, a powietrze przechodzi z oporem i świstem poprzez napięte, zwężone struny głosowe do niemal pustych płuc. Przypomina to pianie koguta i jest określane jako zanoszenie się. Napad może się powtarzać kilkakrotnie, bez¬pośrednio jeden po drugim i kończy się wykrztuszeniem śluzu, a często wymiotami. U niemowląt przy końcu napadu kaszlu może wystąpić zupełne zamknięcie głośni. Dziecko sinieje, nie może chwycić powietrza, bezdech przedłuża się, czasem pojawiają się drgawki. Pobudzenie emocjonalne lub fizyczne prowokuje występowanie napadów, chociaż pojawiają się one i w czasie snu. W wyglądzie dziecka uderza zmęczenie, bladość, obrzęk powiek. Silne przekrwienie żylne towarzyszące napadom kaszlu może prowadzić do pękania naczyń, krwawień z nosa i gardła, do wylewów i wybroczyn do spojówek i skóry, U niemowląt, które mają już dolne siekacze i przy kaszlu wysuwają język, występuje podcięcie wędzidełka. Pierwsze 3 – 4 tygodnie kaszlu napadowego są zwykle najbardziej męczące. W końcu 4 tygodnia, a w krztuścu o ciężkim przebiegu znacznie później, kaszel łagodnieje, napady występują rzadziej. Zwykle jednak utrzymuje się skłonność do nawrotów kaszlu, nawet przez szereg miesięcy. Przeciętnie krztusiec trwa 6-8 tygodni. W późniejszym okresie choroby potwierdzenie rozpoznania jest możliwe na podstawie badań serologicznych: narastania miana przeciwciał aglutynacyjnych lub hemaglutynacyjnych do wartości diagnostycznych, co najmniej 1 : 80. Do najczęstszych powikłań, zwłaszcza u małych dzieci, jest zapalenie płuc, zwykle z towarzyszącą rozedmą lub odcinkową medodmą. Może ono być wywołane działaniem samej pałeczki krztuśca (we wczesnym okresie choroby) lub, częściej, wtórnym zakażeniem paciorkowcowym, gronkowcowym, pneumokokowym (w 3-4 tygodniu kaszlu napadowego). W tym okresie kaszel traci charakter napadowy. Powikłania płucne mogą przebiegać ciężko i stanowią najczęstszą przyczynę zgonów w krztuścu. Z innych powikłań bakteryjnych należy wymienić zapalenie ucha środkowego, odmiedniczkowe zapalenie nerek i biegunkę. Występowanie objawów mózgowych w przebiegu krztuśca ocenia się na 3-14%; dotyczy ono głównie dzieci w pierwszym roku życia. O udziale o.u.n. świadczy częste występowanie drgawek, a nawet sam charakter długo utrzymującego się kaszlu z bezdechami oraz wzmożona pobudliwość występująca niemal u każdego chorego. Pełny zespół encefalopatii może wystąpić nagle lub rozwijać się powoli z narastaniem gorączki (niekiedy również ze spadkiem poniżej normy) i ze stopniowym pojawianiem się zaburzeń neurologicznych. Do typowych objawów należą: zaburzenia świadomości, zamroczenie, utrata przytomności; drgawki – ograniczone, krótkotrwałe lub uogólnione, kloniczno-toniczne, powtarzające się i utrzymujące się długo, występujące w czasie ciężkich ataków kaszlu z bezdechami, a także niezależnie od kaszlu; hipotonia lub hipertonia mięśni z osłabieniem lub wzmożeniem odruchów ścięgnistych; uszkodzenie nerwów czaszkowych, obwodowych, uszkodzenie słuchu, wzroku oraz niedowład lub porażenie kończyn. Pełny zespół encefalopatii jest najcięższym powikłaniem w przebiegu krztuśca; występuje w 1-4% przypadków i daje bardzo wysoką śmiertelność (30-50% i powyżej). U dzieci, które przeżyły, dochodzi często do trwałego uszkodzenia o.u.n.

Do najczęściej opisywanych zaburzeń należą:

  • opóźnienia umysłowe o różnym nasileniu i wiążące się z tym trudności w nauce,
  • zaburzenia w rozwoju psychicznym,
  • charakteropatie,
  • opóźniony rozwój percepcji wzrokowej i słuchowej,
  • nadpobudliwość psychoruchowa,
  • zaburzenia mowy i jej opóźnienie oraz objawy neurologiczne,
  • porażenia i niedowłady spastyczne kończyn,
  • uszkodzenie nerwów czaszkowych, zwłaszcza nerwu słuchowego, rzadziej wzrokowego (czasem przemijające),
  • choreoatetoza, ataksja, padaczka.

Wyniki analizy rozwoju psychicznego i badania neurologicznego wykazują wyraźną zbieżność z zapisami EEG. Wczesne stwierdzenie istniejących zaburzeń w o.u.n. może mieć decydujące znaczenie w odpowiednim pokierowaniu losem tych dzieci (opieka poradni zdrowia psychicznego, szkoły specjalne, wybór zawodu). Należy dodać, że część dzieci mimo długotrwałego i ciężkiego przebiegu klinicznego powraca do zdrowia i rozwija się prawidłowo. Rozpoznanie. Rozpoznanie jest często trudne, zwłaszcza w okresie nieżytowym choroby i w przypadkach poronnych (np. po niepełnym uodpornieniu) lub przebiegających z dodatkowym zakażeniem’. W różnicowaniu należy uwzględnić zespoły chorobowe, w których może wystąpić kaszel typu krztuścowego, jak: gruźlica węzłów tchawiczo-oskrzelowych i inne choroby układu oddechowego, zespoły uczuleniowe, odra we wczesnym okresie, mukowiscydoza, zakażenia Prieumocystis caiinii, zakażenia adenowirusowe (typ 2, 5, 12), wrodzone wady serca, ciało obce w drogach oddechowych. Nie należy sugerować się jedynie kaszlem, ale brać pod uwagę całokształt obrazu chorobowego z uwzględnieniem wywiadu epidemiologicznego i badań pomocniczych. Do czasu ustalenia rozpoznania dziecko należy izolować. Za rozpoznaniem krztuśca przemawiają: a) długo utrzymujący się kaszel o charakterze napadowym, z „pianiem”, wymiotami i nocnymi napadami; duży wysiłek przy kaszlu z czerwienieniem i z wysuwaniem języka; b) obrzęk twarzy, wybroczyny lub wylewy do spojówek, podcięcie wędzidełka; c) przeważnie normalna temperatura ciała; d) leukocytoza z limfocytozą w obrazie krwi obwodowej i prawidłowy OB. Rozpoznanie potwierdzają: a) wyhodowanie pałeczek Boidetella lub wykr¬cie ich obecności metodą przeciwciał znakowanych fluoresceiną; b) dodatni wynik badań serologicznych; c) stwierdzenie kontaktu z chorym na krztusiec. leczenie. Niemowlęta powinny być leczone w szpitalu. W krztuścu nie powikłanym stosowanie antybiotyków jest uzasadnione tylko we wczesnym okresie choroby, około 2 tygodni od początku objawów nieżytowych, przed rozwinięciem się w pełni kaszlu napadowego. W ostatnich latach najczęściej stosuje się ampicylinę, która działa skutecznie, jest nietoksyczna i dobrze tolerowana nawet przez noworodki. Podaje się ją doustnie lub domięśniowo – 100 mg/kg masy ciała/dobę w 4 dawkach przez 7-10 dni. Skutecznie działa również erytromycyna i Rovamicina. Chloramfenikol, stosowany do niedawna rutynowo, jest przeciwwskazany w leczeniu krztuśca ze względu na toksyczność i możliwość wystąpienia groźnych powikłań (uszkodzenie szpiku, tzw. szary zespół). W okresie rozwiniętego kaszlu napadowego w krztuścu nie powikłanym antybiotyków się nie stosuje, a leczenie jest ograniczone do podawania witamin, właściwej pielęgnacji i odpowiedniego żywienia. Zapalenie płuc jest zwykle spowodowane wtórnym zakażeniem bakteryjnym i wymaga leczenia odpowiednim antybiotykiem (posiew, antybiogram). W zaburzeniach układu krążenia z uszkodzeniem mięśnia sercowego stosuje się środki z grupy naparstnicy; strofantyny raczej nie podaje się ze względu na możliwość rozstrzeni prawej komory serca. Stosowanie tlenu jest zwykle niezbędne, a dla niemowląt najlepszy jest namiot tlenowy. W stanach bezdechu i sinicy może być konieczne odessanie wydzieliny, sztuczne oddychanie. Krztusiec jest niebezpieczny głównie dla niemowląt, u których najczęściej występują groźne powikłania płucne i mózgowe oraz najwyższa śmiertelność. U dzieci starszych przebieg choroby jest na ogół łagodny.